치료란 무엇인가 — 제거와 억제, 변조와 상태 전환

치료란 무엇인가.

너무 익숙한 말이라 질문처럼 들리지 않을 수도 있다.

병이 있으면 치료한다. 감염이 있으면 병원체를 제거하고, 결핍이 있으면 부족한 것을 보충하며, 지나치게 활성화된 기능은 억제한다. 막힌 혈관은 열고, 부러진 뼈는 맞추며, 종양은 가능하면 제거한다.

이 장면에서 치료는 비교적 분명하다.

잘못된 것을 찾아 고치고, 병적인 원인을 제거하며, 정상에서 벗어난 값을 다시 정상 쪽으로 돌려놓는 것이다.

그러나 임상에서 만나는 모든 치료가 이런 구조를 갖는 것은 아니다.

운동은 무엇을 제거하는가. 심리치료는 어떤 병리물질을 없애는가. 수면을 조정하고 호흡을 훈련하며 반복적으로 감각 자극을 주는 치료는 무엇을 직접 교정하는가. 만성통증이나 기능성 위장증상, 불면과 같은 상태에서 치료가 효과를 낸다면 그 효과는 어느 층에서 만들어지는가.

이 질문을 따라가면 치료는 단순한 수리보다 넓은 개념이 된다.

치료란 병을 없애는 행위인가.

아니면 몸이 다른 상태로 이동하도록 만드는 행위인가.

가장 명료한 치료는 correction이다

치료의 첫 번째 형태는 correction 또는 substitution이다.

인슐린이 부족하면 보충한다. 세균 감염이 원인이라면 항생제로 병원체를 제거한다. 철분이 부족하면 철을 보충하고, 폐쇄된 혈관을 열어 관류를 회복시킨다.

이 모델에서는 병태와 치료의 연결이 비교적 선명하다.

문제의 핵심이 X의 결핍 또는 Y의 존재라면, X를 보충하거나 Y를 제거하는 것이 치료가 된다.

이 방식은 현대의학의 가장 강력한 성취 가운데 하나다.

치료의 목표가 구체적이고, intervention과 mechanism의 관계가 선명하며, 성공과 실패를 측정하기도 상대적으로 쉽다.

그러나 이 모델의 성공이 치료 전체를 같은 방식으로 정의해야 한다는 뜻은 아니다.

두 번째 치료는 suppression과 blockade다

어떤 치료는 원인을 없애지 않는다.

대신 병적인 출력을 낮춘다.

통증신호를 줄이고, 과도한 위산 분비를 억제하며, 염증반응을 낮추고, 과도한 신경흥분을 차단한다.

이 경우 치료는 ‘원인의 제거’와 동일하지 않다.

환자에게 중요한 것은 현재 만들어지고 있는 병적 output이 줄어드는 것이다.

원인이 남아 있어도 증상이 충분히 조절되면 치료는 임상적 의미를 가진다.

그런데 suppression에는 특유의 시간성이 있다.

개입이 지속되는 동안 효과가 유지되는 치료가 있고, 장기 사용에서 tolerance와 compensation이 생기는 치료가 있으며, 중단했을 때 rebound가 나타나는 치료도 있다.

즉 치료는 정적인 결과가 아니라 intervention과 organism 사이의 지속적인 관계가 된다.

앞서 약물반응을 논하면서 본 allostasis와 compensatory response의 문제가 여기서 다시 나타난다.⁴

세 번째 치료는 modulation이다

치료의 의미가 더 넓어지는 것은 여기부터다.

운동은 대표적이다.

운동을 하는 순간에는 심박이 올라가고, 산소 요구량이 증가하고, 근육에 기계적·대사적·산화 스트레스가 생긴다.

이 변화만 보면 운동은 몸을 안정시키는 것이 아니라 오히려 흔드는 자극이다.

그런데 반복되는 자극에 적응하면서 mitochondrial function, metabolic regulation, muscle capacity와 여러 신호계가 바뀐다. exercise-induced hormesis와 mitohormesis 연구는 운동으로 발생하는 일정한 stress signal이 이후의 적응반응을 유도할 수 있음을 보여준다.⁶⁷

치료효과가 운동하는 순간의 직접 효과와 반대 시간축에 존재하는 셈이다.

자극 자체가 치료결과가 아니다.

자극에 대한 적응이 치료의 중요한 부분이다.

이 구조는 치료를 이해하는 중요한 전환을 만든다.

치료는 언제나 정상값을 직접 집어넣는 일이 아니라, 생체가 스스로 다른 기능상태를 만들도록 특정한 조건을 반복해서 제공하는 일일 수 있다.

치료는 perturbation일 수 있다

복잡계의 언어를 빌리면 이런 치료는 하나의 perturbation으로 볼 수 있다.

이미 일정한 상태에 있는 시스템에 외부입력을 준다.

그러면 시스템은 그 입력을 받으면서 변화하고, 그 변화에 다시 적응한다.

약물도 그러하고, 운동도 그러하며, 감각 자극과 행동의 변화 역시 정도는 다르지만 생체에 새로운 입력을 준다.

systems pharmacology가 약물의 작용을 개별 분자에서 multiscale network로 확장하는 것도 결국 같은 문제를 다룬다.⁵

하지만 여기서 한 가지를 조심해야 한다.

‘자극을 주면 몸이 알아서 좋아진다’는 막연한 명제는 치료론이 될 수 없다.

perturbation은 좋은 방향으로도, 나쁜 방향으로도 시스템을 옮길 수 있다.

운동도 과하면 손상이 되고, 자극도 강도와 빈도와 대상이 맞지 않으면 증상을 악화시킬 수 있다.

중요한 것은 자극의 존재가 아니라

어떤 시스템에, 어느 강도로, 어떤 간격으로, 어떤 상태에서, 어떤 방향의 적응을 유도하는가

이다.

심리치료는 정보가 생체를 바꾸는 경우다

심리치료를 생각하면 치료의 의미는 더 넓어진다.

여기에는 몸 밖에서 들어오는 새로운 분자가 없을 수 있다.

대신 경험을 해석하는 방식, 주의의 방향, 기억의 재구성, 위협의 평가, 행동의 선택이 변한다.

그러나 cognition을 몸 밖의 사건으로 볼 이유는 없다.

인지와 정서는 신경계의 활동이며, 그 변화는 자율신경 출력, 수면, 근긴장, 통증 인지, 행동과 사회적 상호작용을 다시 바꿀 수 있다.

따라서 심리치료는 informational input을 통해 physiological state를 변화시키는 치료라고 볼 수 있다.

흥미로운 점은 심리치료의 specific factor와 contextual factor를 깔끔하게 나누기 어렵다는 데 있다. 치료자와의 관계, 기대, 반복적인 대화, 의미 부여처럼 약물시험에서는 흔히 nonspecific factor라고 부르는 요소가 심리치료에서는 치료의 실제 구성요소가 될 수 있다.⁸

치료의 ‘맥락’이 언제나 치료 바깥에 있는 것은 아니다.

placebo라는 말이 가리는 것

placebo를 ‘가짜 치료’라고 번역하면 중요한 현상이 가려진다.

실제로 임상시험에서 관찰되는 placebo response에는 자연경과, regression to the mean, 측정오차뿐 아니라 기대, 학습, 치료자-환자 상호작용 같은 contextual effect도 들어간다.

세 군을 가진 임상시험들을 분석한 meta-research에서는 전체 치료효과 가운데 상당한 비율이 contextual effect와 관련될 수 있다고 보고했지만, 질환과 연구설계에 따라 차이가 크고 이를 모든 임상상황에 그대로 적용할 수는 없다.⁹

핵심은 숫자가 아니다.

치료의 결과는 active ingredient 하나로만 구성되지 않는다는 점이다.

같은 약을 먹어도 어떤 설명을 듣고 복용하는지, 이전에 어떤 경험을 했는지, 무엇을 기대하는지에 따라 체감되는 효과와 부작용이 달라질 수 있다. placebo와 nocebo의 psychobiology가 이 점을 보여준다.¹⁰

그렇다면 치료의 효과를

specific effect + contextual effect

로 나눌 수 있다.

하지만 실제 진료에서는 두 효과가 다시 합쳐져 하나의 경험을 만든다.

대체의학을 다시 본다는 것은 무엇을 뜻하는가

이 관점은 흔히 대체의학이라 불리는 치료들을 무조건 정당화하지 않는다.

오히려 질문을 더 엄격하게 나눈다.

어떤 치료가 임상적으로 변화를 만들었다고 하자.

그 사실이 그 치료가 주장하는 고유한 이론까지 증명하는가.

그렇지 않다.

예를 들어 강한 향 자극이 정서와 각성, 기억과 자율신경 반응을 바꿀 가능성과, 특정 향이 특정 장기의 질병을 독특한 방식으로 치료한다는 주장은 서로 다른 수준의 명제다.

반복적인 촉각 자극과 주의집중, 호흡, 언어적 재구성이 함께 들어가는 치료에서 증상이 좋아졌다고 하더라도 어느 요소가 active ingredient인지 따로 물어야 한다.

동종요법은 이 구분을 가장 극단적으로 보여주는 사례다.

고도 희석된 remedy의 고유한 물리화학적 효과가 입증되었는가라는 질문과, 긴 상담과 의례·기대·치료자 관계를 포함한 전체 치료 encounter가 환자의 상태에 영향을 줄 수 있는가라는 질문은 동일하지 않다.

두 번째 가능성이 있다고 첫 번째가 증명되는 것은 아니다.

반대로 첫 번째 이론의 근거가 약하다고 치료 encounter에서 일어나는 모든 변화를 존재하지 않는 것으로 만들 수도 없다.

치료이론과 치료현상을 분리해서 검증해야 한다.

전통의학의 치법은 하나의 작용점만을 말하지 않는다

이 지점에서 고전의 치료 언어를 다시 보면 흥미롭다.

《소문》 「지진요대론」은 치료를 하나의 방식으로만 설명하지 않는다.

수렴시키고, 흩고, 완화하고, 급하게 하며, 윤택하게 하고, 견고하게 하는 서로 다른 작용을 열거한 뒤 “調其氣使其平也”라고 한다.¹

이어지는 대목에서는 “寒者熱之，熱者寒之”처럼 반대 방향으로 교정하는 치법도 나오지만, “急者緩之，散者收之，逸者行之，驚者平之”처럼 현재의 상태와 움직임을 조정하는 표현도 함께 나온다.¹

이를 현대 systems biology와 동일한 개념이라고 말할 수는 없다.

그러나 치료를 하나의 병리물질 제거로만 생각하지 않고, 서로 다른 상태의 방향과 관계를 조정하는 행위로 기술했다는 점은 분명하다.

「탕액요례론」에서는 더욱 다양한 장면이 나온다.

약물을 안으로 쓰고 침구를 밖으로 쓴다는 표현과 함께, 사지의 미세한 움직임, 따뜻하게 하는 것, 자침, 배설을 여는 행위가 하나의 치료 장면 속에 배치된다. 마지막에는 “平治於權衡”이라는 표현이 나온다.²

역시 이것을 현대적 homeostasis나 allostasis의 선구적 발견이라고 번역해서는 안 된다.

다만 치료가 하나의 물질적 작용점에만 묶이지 않았다는 것은 읽을 수 있다.

제거, 억제, 변조는 서로 경쟁하지 않는다

이 세 가지 치료관을 우열로 나누면 문제가 생긴다.

제거할 수 있는 원인은 제거하는 것이 좋다.

보충해야 할 결핍은 보충해야 한다.

위험한 병적 출력은 억제해야 한다.

동시에 만성적으로 고착된 행동·수면·통증·대사 상태에서는 반복적인 modulation이 필요할 수 있다.

한 환자에게도 세 방식이 동시에 필요할 수 있다.

예를 들어 만성통증 환자에게 명확한 구조적 압박이 있다면 그 병소를 직접 다뤄야 한다.

동시에 통증신호가 과도하게 증폭된다면 pharmacological suppression이 도움이 될 수 있다.

그리고 오랜 통증으로 운동회피, 수면장애, 높은 각성상태가 고착되었다면 재활과 행동·수면 조절을 통해 전체 trajectory를 다시 바꾸는 과정이 필요할 수 있다.

치료를 어느 하나의 철학으로 통일할 이유가 없다.

state transition이라는 비유

복잡한 만성질환을 생각할 때 ‘상태 전환’이라는 비유는 유용하다.

어떤 환자의 몸이 오랫동안

통증 → 수면장애 → 활동저하 → 감각과민 → 다시 통증

이라는 고리를 반복한다고 하자.

여기서 각 증상을 하나씩 억제하는 것도 의미가 있다.

하지만 고리 전체가 유지되고 있다면 한 요소가 조금 좋아져도 다시 원래 상태로 돌아갈 수 있다.

이때 치료의 목표는 각 값 하나를 정상화하는 것뿐 아니라, 시스템이 더 이상 같은 고리를 스스로 재생산하지 않는 상태로 이동하도록 만드는 것이 될 수 있다.

이것을 엄밀한 수학적 attractor와 곧바로 동일시할 필요는 없다.

임상적 사고의 모델로 사용하면 된다.

어떤 치료 뒤 증상이 잠시 줄었는가.

아니면 환자가 같은 자극에 반응하는 방식 자체가 달라졌는가.

치료를 중단한 뒤에도 변화가 남는가.

다시 스트레스를 받았을 때 원래의 상태로 곧장 돌아가는가.

치료의 깊이를 이런 시간축에서도 볼 수 있다.

알로스테시스는 치료의 목표라기보다 관찰의 언어다

allostasis는 ‘변화를 통해 안정성을 얻는다’는 생리적 조절의 관점을 제공한다.³

이 말이 곧 ‘치료는 allostasis를 높여야 한다’는 처방규칙을 뜻하지는 않는다.

오히려 치료를 받는 몸이 수동적인 대상이 아니라는 점을 기억하게 한다.

몸은 약물에 적응하고, 운동에 적응하고, 통증에 적응하며, 스트레스와 생활환경에도 적응한다.

문제는 적응이 항상 유익한 방향으로 이루어지는 것은 아니라는 것이다.

어떤 적응은 당장의 생존에는 유리하지만 장기적으로 비용을 만든다.

그러므로 치료는 단순히 반응을 만들어내는 행위가 아니라, 어떤 반응이 장기적으로 더 안정적인 상태를 만드는지 확인하는 과정이어야 한다.

무엇이 실제 active ingredient인가

치료를 넓게 정의한다고 해서 근거의 문턱을 낮춰서는 안 된다.

오히려 더 많은 질문이 필요하다.

이 치료의 특정한 자극이 꼭 필요한가.

그 자극의 위치나 강도가 달라져도 같은 효과가 생기는가.

치료자의 설명을 바꾸면 결과가 달라지는가.

효과는 얼마나 지속되는가.

치료를 중단한 뒤에도 남는가.

특정 환자군에서만 효과가 있는가.

자연경과와 regression to the mean을 넘어서는가.

이런 질문을 통과해야 ‘상태를 바꾼다’는 말이 빈 수사가 되지 않는다.

전통적 이론이든 현대적 메커니즘이든 마찬가지다.

효과가 있었다는 사실과 우리가 그 효과의 이유를 정확히 알고 있다는 것은 다른 명제다.

치료는 환자에게 무엇을 남기는가

치료 직후의 변화만 보면 강한 개입이 가장 인상적일 수 있다.

하지만 치료가 끝난 뒤 무엇이 남는지를 보면 다른 종류의 효과가 보인다.

인슐린처럼 지속적으로 보충해야 하는 치료가 있다.

종양 절제처럼 한 번의 개입으로 구조를 바꾸는 치료가 있다.

증상을 억제하는 동안 기능을 유지하게 하는 치료가 있다.

반복적인 운동이나 재활처럼, 개입이 끝난 뒤에도 몸의 능력과 반응양식을 바꾸려는 치료가 있다.

심리치료처럼 이후의 사건을 해석하고 대응하는 방식을 바꾸려는 치료도 있다.

모두 치료지만 남기는 것이 다르다.

따라서 치료의 성공을 하나의 척도로만 재면 중요한 차이를 놓친다.

치료란 무엇인가

치료는 병적 원인을 제거하는 일일 수 있다.

부족한 것을 보충하는 일일 수 있다.

과도한 출력을 억제하는 일일 수 있다.

그리고 때로는 생체에 적절한 perturbation을 주어, 이전과 다른 방식으로 반응하고 적응하도록 만드는 일일 수 있다.

이 네 번째 정의가 앞의 정의들을 대체하는 것은 아니다.

오히려 서로 다른 치료가 어느 층에서 작동하는지를 구분하게 한다.

《소문》이 말한 “調其氣使其平”을 오늘의 systems medicine으로 번역할 필요는 없다.¹

그러나 ‘치료’라는 글자 안에 제거와 공격만 있었던 것은 아니라는 점은 기억할 만하다.

조정하고, 풀고, 모으고, 움직이며, 때로는 기다리고 반복하는 것도 치료의 오래된 언어였다.

현대의학은 그 가운데 많은 개입의 구체적인 물질적 기전을 이전보다 훨씬 정확하게 설명할 수 있게 되었다.

그 정확성을 버릴 이유는 없다.

다만 정확한 기전 하나를 안다는 것과 환자 전체의 치료과정을 모두 설명했다는 것은 같은 말이 아니다.

치료는 무엇을 없앴는가만으로 평가되지 않는다.

무엇을 바꾸었는가.

그 변화는 얼마나 지속되는가.

다음 자극이 왔을 때 몸은 이전과 다르게 반응하는가.

그리고 그 변화가 환자가 살아가는 기능과 상태를 실제로 더 나은 방향으로 옮겼는가.

치료란 무엇인가라는 질문은 결국 이 지점에서 다시 환자에게 돌아온다.