方有定量乎 — 한약의 용량은 무엇을 재는가

한약의 용량을 이야기할 때 우리는 너무 쉽게 숫자 하나를 떠올린다. 계지 10g, 시호 12g, 부자 4g. 처방전을 쓰는 순간에는 이 숫자가 현대 의약품의 용량처럼 보인다. 10mg과 20mg이 다르듯 5g과 10g도 다를 것이라는 생각은 당연하다.

그런데 약재 상자를 열어 실제 음편을 손에 올려놓으면 이 당연함이 조금 흔들린다.

같은 황금 10g이라 해도 어느 산지의 몇 년근인지, 어느 시기에 채취했는지, 얼마나 말랐는지, 절편의 두께가 어떤지에 따라 그 10g의 내용은 완전히 같지 않다. 炮製가 들어가면 문제는 더 복잡해진다. 주자·초자·밀자·강자 같은 과정은 단순히 수분을 빼거나 더하는 데 그치지 않고 성분의 존재형태와 용출, 때로는 독성까지 바꾼다. 현대의 포제 연구가 표준화를 강조하면서도 지역별 공정과 화학적 변화 때문에 완전한 동일성을 만들기 어렵다고 지적하는 까닭도 여기에 있다.¹²

그리고 그 10g을 그대로 삼키는 것도 아니다. 물을 붓고 가열한다. 어떤 성분은 잘 빠져나오고 어떤 성분은 덜 나온다. 휘발성 성분은 날아가고, 함께 달인 다른 약재가 용해와 안정성에 영향을 줄 수도 있다. 실제 중약의 ‘표준탕제’ 연구가 원료의 무게만 재는 데서 끝나지 않고 출고율, 지표성분 함량, 전이율을 여러 배치에서 다시 측정하는 것도 이 때문이다. 같은 규격의 음편으로 같은 공정을 거쳐도 일정한 범위의 변동은 남는다.¹³

그렇다면 고방의 3량과 2량은 무엇이었을까.

오늘의 정제처럼 일정한 유효성분을 정확히 몇 mg 투여하기 위한 숫자였을까. 아니면 그 숫자에는 지금 우리가 ‘용량’이라는 한 단어로 뭉뚱그려 부르는 서로 다른 정보들이 함께 들어 있었을까.

이 문제를 풀기 위해서는 먼저 가장 익숙한 질문 하나를 잠시 미뤄두어야 한다.

‘상한론의 1량은 몇 g인가.’

그보다 먼저 물어야 할 것이 있다.

그 1량은 무엇을 재고 있었는가.

3량, 3량, 2량이라는 숫자

계지탕은 용량을 생각하기에 좋은 처방이다.

《金匱要略》에 남은 계지탕방은 계지 3량, 작약 3량, 감초 2량, 생강 3량, 대조 12매를 적는다.¹ 익숙한 3·3·2·3의 배열이다.

후대 成無己의 《注解傷寒論》은 같은 구성을 적은 뒤 계지를 主로, 작약과 감초를 佐로, 생강과 대조를 使로 풀이한다.²

여기에서 이미 한 가지 문제가 생긴다.

계지는 3량이고 작약도 3량이다. 생강 역시 3량이다. 그러나 成無己의 기능적 위계에서는 계지가 主이고, 작약은 佐이며, 생강은 使다. 감초는 2량이지만 작약과 함께 佐에 들어간다.

따라서 군신좌사의 위계를 단순히 중량의 서열로 읽을 수는 없다.

桂枝為主，芍藥甘草為佐……生薑大棗為使。²

군신좌사는 처방 안에서 맡은 기능을 설명하는 언어이고, 중량은 그 기능을 구현하는 하나의 변수다. 둘은 겹칠 수 있지만 같은 표는 아니다.

이 점은 다른 고방을 보면 더 선명하다. 소시호탕에는 시호와 반하가 반근으로 크게 들어가고 황금·인삼·생강은 3량, 대조는 12매로 기록된다.³ 대승기탕은 대황 4량, 후박 반근, 지실 5매, 망초 3합이다.⁴

여기에서는 단위부터 하나가 아니다.

량과 근은 중량이고, 매는 개수이며, 합은 용적이다. 대조와 부자처럼 크기의 편차가 있는 약물이 개수로 적히고, 망초처럼 다른 물성을 가진 재료는 용적으로 적힌다. 고방의 처방전은 처음부터 모든 재료를 하나의 정밀한 질량 단위로 환원한 표가 아니었다.

그렇다고 이 숫자가 대략적이니 중요하지 않았다는 뜻도 아니다.

오히려 반대다. 3량과 2량의 차이, 반근과 3량의 차이, 5매와 12매의 차이는 반복해서 기록되었다. 숫자는 분명 처방의 일부였다. 다만 그 숫자의 의미가 오늘 우리가 생각하는 ‘활성성분의 mg’와 같았는지는 별개의 문제다.

한 첩의 무게와 몸에 들어간 양은 같지 않았다

고방의 용량을 현대 g으로 옮길 때 가장 자주 빠지는 함정은 처방전에 적힌 약재 총량을 곧바로 하루 복용량으로 보는 것이다.

계지탕의 조제법을 끝까지 읽으면 이야기가 달라진다.

《金匱要略》의 한 기록은 다섯 약재에 물 7승을 넣어 약한 불로 3승까지 달인 뒤 찌꺼기를 버리고 1승을 복용하게 한다. 잠시 뒤 묽은 죽을 먹어 약력을 돕고, 온몸에 땀이 살짝 배어나오는 정도를 목표로 한다. 한 번 복용하여 땀이 나고 병이 풀리면 뒤의 약은 멈춘다.¹

여기서 처방전에 적힌 약재 전체는 하나의 조제 batch다.

그러나 환자에게 실제로 들어가는 것은 처음부터 그 batch 전부로 고정되어 있지 않다.

물 7승 → 전탕액 3승 → 1회 1승.

첫 복용으로 목표 반응이 나오면 나머지 2승은 먹지 않는다.

따라서 원방의 총생약량을 현대 g으로 정확하게 복원하더라도 그것만으로 ‘1일 투여량’을 알 수 없다. 총 투입량과 1회량, 분복 횟수, 중지 조건을 같이 읽어야 한다.

이 문제는 중국 국가약품감독관리국이 고전명방을 현대 제제로 옮기는 과정에서도 그대로 드러난다.

NMPA가 제시한 도핵승기탕 자료는 도인 50개, 대황 4량, 계지 2량, 감초 2량, 망초 2량을 현대적으로 직접 환산하여 각각 13.5g, 55.2g, 27.6g, 27.6g, 27.6g으로 제시한다.⁷

합하면

13.5 + 55.2 + 27.6 + 27.6 + 27.6
= 151.5g

이다.

이 숫자만 보면 도핵승기탕 하루분이 151.5g인 것처럼 보인다.

그러나 원문은 물 7승을 2승 반으로 달이고, 한 번에 5합을 복용하도록 했다. NMPA도 이 점을 계산하여 한 번 복용량을 전체의 1/5로 본다.

151.5 ÷ 5
= 30.3g 상당/회

이다.

하루 한 번이면 30.3g 상당, 세 번이면

30.3 × 3
= 90.9g 상당

이다.

즉 역사적 총 투입량 151.5g과 실제 권고되는 하루 노출량은 같지 않다. 더구나 같은 문서의 주석은 직접 환산량이 오늘의 주류 사용량과 현저히 다를 경우, 원방의 비율과 1회량을 고정한 상태에서 안전성 평가와 현대 임상 실제를 고려하여 하루 총량을 정하라고 적는다.⁷

이 문장은 고방 용량 문제에서 매우 중요하다.

고대의 숫자를 현대 단위로 정확하게 바꾸는 일과, 그 숫자를 오늘 환자에게 하루 동안 얼마만큼 투여할 것인가를 결정하는 일은 같은 작업이 아니다.

그러므로 ‘1량은 몇 g인가’는 필요한 질문이지만 충분한 질문이 아니다

한대 도량형을 복원하려는 연구는 오래되었고 결론도 하나로 고정되어 있지 않다.

2015년 고전방 용량 환산 전문가 합의는 1량을 13.8g으로 두었다.⁵ 반면 출토 유물과 한대의 주·량 체계를 다시 검토한 다른 연구는 1량을 15.625g으로 계산한다.⁶

두 숫자의 차이는 작지 않다.

계지탕에서 대조를 제외한 중량 약재는 11량이다.

1량을 13.8g으로 보면

11 × 13.8
= 151.8g

이고,

1량을 15.625g으로 보면

11 × 15.625
= 171.875g

이다.

약 20g 차이가 난다.

그런데 흥미로운 것은 2015년 전문가 합의 자체가 13.8g을 역사적 환산값으로 제시한 뒤 이를 현대 임상에 일률적으로 쓰지 않는다는 점이다. 중증·위중한 질환에서는 1량을 6–9g, 만성질환에서는 3–6g, 예방 목적에서는 1–3g 정도로 축소하여 적용할 것을 제안한다.⁵

이 합의의 숫자 자체를 새로운 정답으로 받아들일 필요는 없다. 그것 역시 특정 연구진과 전문가집단이 제시한 임상적 절충안이며 모든 학파와 국가가 따르는 규정은 아니다.

하지만 사고방식은 중요하다.

역사적 환산값과 현대 임상 scale을 분리한다.

이렇게 놓으면 1량 논쟁의 위치도 달라진다. 고대 처방을 이해하기 위해서는 가능한 한 정확한 도량형 복원이 필요하다. 그러나 그것은 원방을 이해하는 역사학적 기초이지, 현대의 적정 일일용량을 자동으로 명령하는 숫자는 아니다.

중국 NMPA의 고전명방 개발 지침도 같은 방향으로 움직인다. 고전명방의 현대 제제를 만들 때 단순히 고대 도량형과 현대 g의 대응표만 제출하게 하지 않는다. 역대 문헌에서 약미와 약량, 용법이 어떻게 변했는지, 현대 국가계획교재에서는 각 약재를 하루에 얼마 쓰는지까지 함께 검토하도록 요구한다.⁸

말하자면 ‘원방은 몇 g이었나’와 함께 ‘그 원방이 이후 어떤 용량으로 살아남았나’를 본다.

고전은 출발점이지만 현대 용량은 고전의 숫자 하나에서 직선으로 나오지 않는다.

생약 10g은 화학물질 10g이 아니다

이 지점에서 처음의 질문으로 돌아가야 한다.

왜 한약에서는 이런 유연성이 가능했을까.

생약 10g은 정제된 단일성분 10g과 다른 종류의 측정값이다. 약재가 규격 안에 들어온다고 해도 자연물의 배치차이는 남고, 포제 과정은 성분의 함량·구조·용해성을 바꿀 수 있다.¹² 전탕을 거치면 다시 ‘음편에 존재했던 양’과 ‘탕액으로 실제 이동한 양’ 사이에 전이율이 생긴다.

중국에서 표준탕제를 만드는 과정은 이 간극을 없다고 가정하지 않는다. 오히려 여러 대표 배치의 음편을 동일한 조건으로 달인 뒤 출고율과 지표성분의 전이율을 측정하고, 그 분포 안에서 허용 가능한 변동범위를 설정한다.¹³

이 접근은 중요한 사실을 보여준다.

표준화란 모든 생약을 분자 수준에서 완전히 동일하게 만드는 일이 아니다.

변동이 존재하는 시스템에서 재현 가능한 범위를 만드는 일이다.

따라서 한약재의 g은 유효성분의 정확한 mg를 대신하는 숫자라기보다, 일정한 품질규격을 통과한 복합 원료를 전탕공정에 얼마만큼 투입했는지를 나타내는 첫 번째 좌표에 가깝다.

이를 단순화하면 다음과 같다.

생약 투입량
→ 건물질과 성분조성
→ 포제 후 조성
→ 전탕 중 추출과 변환
→ 실제 복용한 탕액의 양
→ 장내 흡수·대사
→ 환자가 경험하는 효과

우리가 처방전에 적는 ‘10g’은 이 긴 사슬의 맨 앞에 있다.

이 사실은 성분론이 무의미하다는 뜻이 아니다. 오히려 반대다. 성분분석이 정밀해질수록 원생약의 g과 실제 chemical exposure 사이에 얼마나 많은 변환단계가 있는가가 더 잘 보인다.

문제는 한 층위의 정확성을 다른 층위의 정확성과 혼동할 때 생긴다.

황금의 특정 플라보노이드를 정확하게 측정하는 일과 소시호탕이라는 복합 처방의 적정 scale을 결정하는 일은 연결되어 있지만 같은 질문은 아니다.

일본은 ‘같은 방을 다른 크기로’ 제도화했다

이 문제를 가장 흥미롭게 해결한 사례 가운데 하나가 일본이다.

일본의 현대 Kampo를 단순히 ‘고방을 적게 쓰는 학파’라고만 표현하면 중요한 부분을 놓친다. 일본은 약재량을 줄였을 뿐 아니라 처방의 scale 자체를 제도화했다.

후생노동성의 일반용 한방제제 승인기준은 일본약국방에 정해진 구성생약의 ‘만량’을 기준으로, 모든 구성생약에 같은 계수를 곱하여 1/2 이상 1배 이하의 제제를 만들 수 있도록 한다.⁹

예를 들어 계지복령환이 4g : 4g : 4g : 4g : 4g인 만량처방이라면 3/4 처방은

3 : 3 : 3 : 3 : 3

이 되고 1/2 처방은

2 : 2 : 2 : 2 : 2

가 된다.

비율은 그대로다.

전체 크기만 바뀐다.

우리가 앞에서 추상적으로 이야기한 ‘formula scale’이 여기에서는 실제 규제언어가 된다. 같은 처방을 1배, 3/4배, 1/2배로 만들 수 있지만 특정 약재만 임의로 절반으로 줄여 다른 약재와의 비율을 깨는 방식은 그 규격 안에서는 허용하지 않는다.⁹

이것은 고방 용량을 생각할 때 상당히 중요한 사례다.

처방의 정체성이 반드시 하나의 절대 g에만 묶여 있지 않을 수 있다는 것을, 현대의 제제 기준이 공식적으로 인정하고 있기 때문이다.

일본의 의료용 엑스제에서는 여기에 제조공정의 표준화가 더해진다.

PMDA의 츠무라 소시호탕은 하루 제품 7.5g 안에 시호 7g, 반하 5g, 황금 3g, 인삼 3g, 대조 3g, 감초 2g, 생강 1g의 혼합생약에서 얻은 건조엑스 4.5g을 포함한다.¹⁰

원생약은

7 + 5 + 3 + 3 + 3 + 2 + 1
= 24g

이다.

즉 구조는

원생약 24g
→ 수성 추출·농축·건조
→ 건조엑스 4.5g
→ 부형제를 포함한 완제품 7.5g/day

이다.

여기에서 7.5g을 탕약의 원생약 7.5g과 비교하면 아무 의미가 없다. 비교하려면 최소한 원생약 환산량과 추출공정을 같이 보아야 한다.

이 방식의 장점은 명확하다. 의사가 매번 산지와 전탕조건을 새로 설계하지 않아도 같은 제제의 반복성이 높아진다. 반대로 개별 환자에서 특정 약재의 비율을 세밀하게 바꾸는 자유는 탕약보다 적다.

표준화와 가감의 자유 사이에는 늘 교환관계가 있다.

한국의 현대 기준은 상한금궤의 직접 환산값과 다른 길을 걷는다

한국의 상황은 일본보다 복합적이다.

한의원에서는 여전히 음편을 자유롭게 가감하여 탕약을 만들 수 있다. 동시에 건강보험 한약제제에는 현대적으로 고정된 기준처방이 존재한다.

건강보험심사평가원의 급여 기준자료를 보면 갈근탕의 원료생약 총량은 34.63g, 대시호탕은 50.64g, 대청룡탕은 46.63g, 도인승기탕은 40.00g, 반하사심탕은 33.52g, 소시호탕은 31.63g, 소청룡탕은 37.52g으로 제시된다.¹¹

몇 가지를 나란히 놓아보면 다음과 같다.

기준처방	원료생약 총량
소시호탕	31.63g
반하사심탕	33.52g
소청룡탕	37.52g
도인승기탕	40.00g
대청룡탕	46.63g
대시호탕	50.64g

이 숫자를 한국 탕약 임상의 ‘권장 일일량’이라고 읽어서는 안 된다. 이것은 어디까지나 급여 한약제제의 기준처방과 제품 규격을 위한 제도적 숫자다.

하지만 역사적으로는 흥미롭다.

표에 적힌 원전도 《傷寒論》만을 직접 가리키지 않는다. 소시호탕·소청룡탕·대시호탕 등 상당수는 《方藥合編》이나 《東醫寶鑑》을 원전으로 표기한다.¹¹

즉 한국의 현대 표준화는 ‘한대의 1량을 현대 g으로 직접 환산한 뒤 그것을 그대로 제제화’한 것이 아니다. 조선 후기와 근현대의 처방 전승을 거쳐 형성된 별도의 g 체계를 사용한다.

이 사실은 고방의 ‘정통 용량’을 하나의 선으로 그리기 어렵게 한다.

중경의 원량에서 한 번에 오늘로 건너온 것이 아니라, 여러 시대의 임상과 처방집을 지나면서 scale이 이미 여러 번 재조정되었기 때문이다.

중국은 큰 용량을 쓰는 나라라는 설명만으로는 부족하다

현대 중국의 음편 처방을 보면 한국과 일본보다 전체 생약량이 큰 사례를 자주 만난다. 100g을 넘는 처방도 흔하고, 다미방에서는 200g 이상으로 올라가기도 한다.

그러나 이것을 곧 중국의 ‘표준 적정량’이라고 말하면 안 된다.

중국의 음편 처방관리 자료에는 단미 사용량을 《中國藥典》과 지역 포제규범의 범위에서 관리하고, 한 첩의 총량을 일반적으로 240g 이내, 원칙적으로 300g 이내로 두는 기준이 사용된다.¹⁴ 이 240g은 목표값이 아니다. 그 선에 가까워질수록 많이 쓰라는 권장이 아니라, 과량 여부를 점검하기 위한 관리선에 가깝다.

실제 처방감사 연구에서는 151–300g 구간이 큰 비중을 차지하고 240g을 넘는 처방도 적지 않았지만, 연구자는 이것을 이상적인 현실로 제시하지 않았다. 오히려 약미수와 총량, 약전 범위를 넘는 단미 사용을 줄이고 처방의 합리성을 높여야 한다는 문제로 다루었다.¹⁵

여기에서 중국에는 서로 다른 두 움직임이 동시에 존재한다.

임상 현장에서는 변증가감의 자유와 비교적 큰 음편량이 유지된다.

반면 고전명방을 현대 의약품으로 개발하는 규제 영역에서는 원방의 도량형·전탕법·역대 용량 변화·현대 일복용량을 세밀하게 분리한다.⁷⁸

따라서 ‘중국은 원방량을 크게 쓴다’는 말도 절반만 맞다.

원방량을 중시하는 경방가의 전통이 존재하는 것은 사실이지만, 국가 제제화 체계 자체는 원방의 직접 환산량과 현대의 실제 하루량을 같은 숫자로 취급하지 않는다.

같은 처방의 무엇을 보존할 것인가

한중일을 나란히 놓으면 용량의 차이보다 더 흥미로운 것이 보인다.

세 체계는 사실 같은 질문에 서로 다른 답을 해왔다.

같은 처방이라고 부르기 위해 무엇이 같아야 하는가.

일본은 상대비와 제조공정의 재현성을 강하게 보존한다. 일정 범위 안에서 전체 scale을 줄이더라도 모든 구성생약에 같은 배율을 적용하는 방식이 제도화되어 있다.⁹

한국의 급여 기준처방은 역사적으로 전승된 처방을 현대 g 단위로 다시 고정하고, 그 기준을 바탕으로 엑스제제를 만든다.¹¹

중국의 고전명방 제제화는 원문에 적힌 약미·비율·제법·1회량을 가능한 한 고증하면서도, 직접 환산된 총량이 현대 임상과 맞지 않을 수 있음을 인정하고 하루 총량을 별도로 결정할 여지를 둔다.⁷

이 차이를 ‘누가 원방에 더 충실한가’라는 한 줄의 순위로 만들기는 어렵다.

충실성의 대상이 다르기 때문이다.

원문의 절대 중량을 보존할 것인가.

약재 사이의 상대비를 보존할 것인가.

한 번 복용할 때의 약력을 보존할 것인가.

전탕 후 얻어지는 물질적 profile을 보존할 것인가.

환자에게 반복 투여했을 때의 임상적 효과를 보존할 것인가.

이 가운데 무엇을 처방의 정체성으로 보느냐에 따라 적정량은 달라진다.

학파와 유파의 차이도 결국 이 지점에서 생긴다.

어떤 경방가는 원방의 절대량을 복원해야 원래의 약력이 살아난다고 본다. 어떤 의가는 비율을 중심으로 두고 환자의 체격과 병세에 따라 전체 scale을 낮춘다. 일본 Kampo처럼 정형화된 작은 scale 안에서 방증의 선택 정확성을 더 중요하게 여기는 전통도 있다. 현대 중의의 다미 가감방은 개별 약재의 변증적 역할을 계속 더하면서 처방 전체가 커지기도 한다.

모두 같은 ‘한약 용량’을 말하지만 실제로는 서로 다른 변수를 조절하고 있다.

절대량, 상대비, 스케일, 그리고 실제 노출량

그래서 한약의 용량을 한 개의 숫자로만 기록하는 것보다 적어도 네 층으로 나누어 보는 편이 낫다.

첫째는 절대량 absolute dose다.

마황 6g인가 12g인가, 부자 3g인가 9g인가처럼 개별 음편의 실제 투입량이다. 약재에 따라 안전성과 작용 강도가 이 숫자에 민감할 수 있기 때문에 결코 무시할 수 없다.

둘째는 상대비 relative ratio다.

계지와 작약이 1:1인지, 시호와 황금의 비가 얼마나 되는지처럼 처방 내부의 형상을 만든다. 일본의 균등 스케일링 규정은 이 비율을 처방 정체성의 중요한 부분으로 취급하는 현대적 사례다.⁹

셋째는 처방 스케일 formula scale이다.

같은 3:3:2를 6:6:4로 쓰는지 12:12:8로 쓰는지의 문제다. 비율은 같지만 전체가 두 배다.

넷째는 실제 전달량 delivered exposure이다.

몇 g을 넣었는지만이 아니라 얼마의 물로 얼마나 달였고, 몇 mL가 남았으며, 한 번에 얼마를 몇 번 먹었는지까지 포함한다. 계지탕에서 한 번 먹고 병이 풀리면 중단한다는 기록이나, 도핵승기탕에서 전체 전탕액의 1/5을 한 번 복용하는 구조가 여기에 해당한다.¹⁷

여기에 한 가지를 더 붙인다면 용량민감도 dose sensitivity다.

모든 약재가 같은 폭으로 움직여도 되는 것은 아니다. 부자·마황·대황·망초처럼 용량과 포제, 전탕법에 따라 안전성과 임상작용이 크게 달라질 수 있는 약재는 전체 처방의 scale과 별개로 개별 게이트를 두어야 한다.

그러면 군신좌사와 용량의 관계도 조금 더 명료해진다.

군신좌사는 역할의 지도이고, 상대비와 절대량은 그 역할을 구현하는 물질적 변수다. 계지가 主라고 해서 반드시 다른 모든 약보다 몇 배 무거워야 하는 것도 아니고, 使라고 해서 미량이어야 하는 것도 아니다.²

중량비와 기능적 위계는 서로 다른 축이다.

그렇다면 한 달 탕약은 몇 kg이어야 하는가

임상으로 돌아오면 결국 이 질문을 피할 수 없다.

한 달 60팩을 처방한다면 원약재를 1kg 써야 하는가, 2kg 써야 하는가, 3kg 써야 하는가.

지금까지의 문헌은 의외로 명확한 한 가지 답을 주지 않는다.

일본 의료용 Kampo의 소시호탕은 원생약 환산 24g/day의 scale을 쓴다.¹⁰ 한국 급여 기준처방의 소시호탕은 원료생약 총량 31.63g으로 규격화되어 있다.¹¹ 반면 중국의 고전방 용량 전문가 합의에서 만성질환에 1량을 3–6g으로 환산하면 처방에 따라 하루 50–100g을 쉽게 넘나든다.⁵ 현대 중국의 자유 음편 처방은 이보다 훨씬 커질 수도 있다.¹⁵

따라서 ‘고방이면 하루 80g이 정량’이라고 말할 근거도 없고, ‘일본에서 24g을 쓰니 그 이상은 불필요하다’고 단정할 근거도 없다.

오히려 현재 자료가 보여주는 것은 여러 개의 안정적인 운용 scale이 존재한다는 사실에 가깝다.

이를 단순 계산하면 한 달 총량은 다음처럼 달라진다.

24g/day × 30일
= 720g/month

40g/day × 30일
= 1,200g/month

60g/day × 30일
= 1,800g/month

80g/day × 30일
= 2,400g/month

100g/day × 30일
= 3,000g/month

같은 ‘한 달 60팩’이라도 원생약 총량은 0.7kg대부터 3kg 이상까지 넓게 갈 수 있다.

이 숫자 가운데 어느 하나가 고방의 보편적인 정답이라고 할 수는 없다.

다만 무엇을 하고 있는지는 구분할 수 있다.

30–40g/day의 처방은 일본 의료용 제제나 한국의 표준 한약제제와 가까운 작은 scale에 놓인다. 50–80g/day는 그보다 적극적으로 음편량을 확보한 탕약 scale이 된다. 100g/day를 넘어가면 원방 자체가 큰 처방인지, 강한 치료량을 의도한 것인지, 아니면 약미가 늘고 각 약을 관습적으로 크게 쓰면서 전체량이 커진 것인지 다시 물을 필요가 있다.

그리고 240g/day 같은 숫자는 이 질문의 답이 아니다.

그 숫자는 중국 일부 처방관리에서 사용하는 과량 점검선이지 ‘이 정도까지 쓰면 충분하다’는 치료 목표가 아니다.¹⁴

정확한 g보다 더 필요한 연구

한약의 용량 논의가 자주 막히는 이유는 서로 다른 질문을 한 숫자로 해결하려 하기 때문이다.

역사가는 1량이 몇 g이었는지를 묻는다.

제약학자는 같은 원생약량으로 얼마나 일정한 엑스를 만들 수 있는지 묻는다.

임상의는 어느 정도를 써야 환자가 반응하는지를 묻는다.

안전성 연구자는 어느 용량부터 위해가 커지는지를 묻는다.

이 질문들은 연결되어 있지만 어느 하나가 나머지를 대신하지 못한다.

특히 고방 임상에서 앞으로 더 필요한 것은 ‘원방량 복원’ 자체보다 dose-response의 지도일 수 있다.

같은 약재비를 유지한 처방을 0.5배, 1배, 2배로 투여했을 때 전탕액의 주요 성분군은 얼마나 증가하는가. 혈중 또는 소변에서 확인되는 노출은 선형적으로 증가하는가. 임상효과도 같은 비율로 증가하는가. 어느 지점부터 효과는 더 늘지 않고 부작용과 비용만 증가하는가.

만약 화학적 노출은 두 배 가까이 늘지만 임상효과가 일정 구간에서 포화된다면, 고방이 상당히 넓은 용량 허용범위 안에서 작동해 온 이유를 설명할 수 있다.

반대로 작은 용량 차이에도 효과가 급격하게 달라지는 약재나 처방이 확인된다면, 그곳에서는 원방의 절대량을 훨씬 엄격하게 보존해야 한다.

현재의 문헌만으로 이 두 가능성 가운데 하나를 모든 고방에 일반화할 수는 없다.

이 불확실성을 남겨두는 것이 중요하다.

‘한약은 다성분이므로 대충 써도 된다’는 결론은 문헌에서 나오지 않는다.

반대로 ‘중경의 1량을 정확히 복원하면 적정 용량 문제가 끝난다’는 결론도 나오지 않는다.

方有定量乎

고방의 숫자는 사라져야 할 옛 흔적이 아니다.

계지 3량과 작약 3량, 감초 2량이라는 배열은 처방의 형상을 남겼다. 반근과 3량의 차이는 약력의 중심을 만들었고, 몇 매와 몇 합이라는 단위까지 포함해 당시의 조제 경험을 기록했다.

그러나 그 숫자는 홀로 존재하지 않았다.

몇 승의 물에 달이는가.

얼마까지 줄이는가.

한 번에 얼마를 마시는가.

몇 번 반복하는가.

어떤 반응이 나오면 멈추는가.

이 모든 것이 함께 하나의 方을 이루었다.

그래서 원방의 ‘정량’을 찾으려면 숫자를 현대 g으로 바꾸는 것만으로는 부족하다. 숫자가 처방 안에서 어떤 역할을 했는지, 조제와 복용 과정에서 실제로 얼마가 환자에게 전달되었는지를 함께 복원해야 한다.

현대의 한약은 여기에 또 다른 조건을 갖는다.

규격화된 음편, 포제 표준, 탕전기, 농축과 파우치, 엑스제와 과립, 장기복용, 그리고 과거보다 훨씬 세밀한 안전성 관리가 있다.

일본은 비율을 유지한 채 처방 전체를 1/2에서 1배로 움직이는 scale을 제도화했고,⁹ 한국은 전승 처방을 별도의 현대 g 기준으로 규격화했으며,¹¹ 중국은 고전명방의 직접 환산값을 보존하면서도 그것과 현대의 하루 총량이 다를 수 있음을 규제문서 안에 명시했다.⁷

세 방식은 서로 다르지만 한 가지 사실을 함께 보여준다.

원방의 정체성과 현대의 절대 투여량은 완전히 같은 것이 아니다.

그러므로 임상에서 필요한 것은 ‘정답 g’을 외우는 것보다 자신이 어느 층을 조절하고 있는지 분명히 하는 일일지 모른다.

이 약재의 절대량을 올리는가.

처방 안의 비율을 바꾸는가.

원방의 비율은 유지한 채 전체 scale을 키우는가.

전탕과 분복을 바꾸어 실제 노출을 늘리는가.

그리고 그 변화에 환자는 어떻게 반응했는가.

고방의 용량은 결국 하나의 숫자가 아니라 처방이 몸에 도달하는 방식에 대한 설계다.

方에 정량이 있는가라는 질문에, 고전과 현대의 자료는 아마 이렇게 답하는 듯하다.

정해진 숫자는 있다.

그러나 그 숫자의 뜻까지 하나로 정해져 있는 것은 아니다.