땀이 많다는 말로는 알 수 없는 것

손발에 땀이 흥건하다는 말이 《상한론》에 두 번 나온다. 한쪽에서는 음식을 먹지 못하고, 다른 쪽에서는 배가 그득하며 조열이 있다. 표현은 똑같이 手足濈然汗出이다. 손의 젖은 모습을 아무리 자세히 본다고 해도, 이 두 사람을 가를 수는 없다.¹

제191조는 “不能食，小便不利，手足濈然汗出”을 적고, 대변이 처음에는 굳었다가 뒤에는 묽어지는 모습을 덧붙인다. 이유는 “胃中冷，水穀不利”라고 설명한다. 위중이 차고 수곡의 운행이 원활하지 않다는 것이다. 반면 제208조의 손발 땀은 조열과 복만, 대변이 이미 굳었다는 판단 속에 등장한다. 여기에 대승기탕이 놓인다. 그러나 같은 조문의 뒤에서는 땀이 많아도 발열과 오한이 있고 열이 조열의 양상이 아니라면 아직 승기탕을 주어서는 안 된다고 선을 긋는다.

이 차이는 오늘의 독자가 새로 만들어낸 것이 아니다. 《상한론강목》의 〈수족한〉에서 왕긍당은 “二者俱手足汗出”, 둘 다 손발에 땀이 난다고 짚은 뒤 대변이 처음 굳고 뒤에 묽어지는 경우와 대변난·섬어가 있는 경우를 나란히 놓는다. 그가 대비한 두 번째 문장은 삼양병의 기록이므로 제208조의 직접 주석으로 볼 수는 없다. 다만 같은 발한을 동반조건에 따라 달리 읽어야 한다는 문제의식은 분명하다.²

여기서 고전을 지금의 수족다한증 분류표로 옮기면 성급해진다. 191조와 208조는 만성적인 손땀 환자를 모아 비교한 기록이 아니다. 그럼에도 남는 물음이 있다. 손에 땀이 난다는 사실을 알아낸 다음, 우리는 무엇을 더 보아야 하는가.

손을 떠나지 않고도, 손 밖을 볼 수 있다

손땀이 심하면 악수와 필기, 작업이 어려워진다. 젖은 범위와 일상에서 겪는 지장은 그 자체로 평가할 대상이다. 현대 다한증 진료 역시 양만 재지 않는다. 분포와 대칭성, 시작한 나이와 경과, 유발상황, 수면 중 변화, 약물과 동반 질환을 함께 살핀다. 원발성 국소 다한증에서는 손·발·겨드랑이 같은 부위의 양측성 발한이 전형적이다. 새로 생긴 전신 발한이나 뚜렷한 편측 발한을 그 틀에 먼저 넣어서는 안 된다.⁸

고전이 여기에 보태는 관심은 발한과 다른 불편이 한 몸에서 어떤 조건으로 함께 나타나는가에 있다. 《금궤요략》의 “風水，脈浮身腫，汗出惡風”에서는 땀과 오풍에 부종이 붙는다. 방기황기탕을 읽을 때 身腫을 지우면, 자한과 오풍만 남아 다른 조문과의 차이가 흐려진다.¹⁵ 그렇다고 오늘의 땀과 부종을 곧바로 풍수라 부를 수는 없다. 부종의 원인을 따로 확인하는 일과, 땀이 늘어나는 시기에 부종도 변하는지 살피는 일은 함께 필요하다.

같은 이유로 소화가 약한 손땀을 모두 ‘중초 한형’이라 부를 수 없다. 두 증상이 우연히 병존할 수 있고, 식사나 약물이 각각에 영향을 주었을 수도 있다. 긴장하는 날 손이 젖고 배도 불편해지는 경우라면 공통된 계기가 두 반응을 일으킨다는 설명도 가능하다. 위장 증상이 땀의 원인이라는 주장은 이 가능성들을 가른 다음에야 검토할 수 있다.

땀의 위치와 몸의 상태를 함께 보려면, 관련 있어 보이는 증상이 실제로 같이 변하는지 물어야 한다. 어느 쪽이 먼저인지, 따로 나타나는 때도 있는지를 확인한 뒤 원인을 논할 수 있다.

“줄줄 샌다”는 표현에서도 구별할 것이 남는다. 순간적으로 양이 많은 것과 한 번 나기 시작하면 오래 이어지는 것은 다르다. 옷이 젖은 채 남아 있는 시간과 실제 분비가 계속되는 시간도 같지 않다. 《상한론》 제20조는 이를 생각하게 하는 문장을 남긴다.

太陽病，發汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。³

태양병에 발한시켰더니 땀이 새듯 그치지 않고, 바람을 싫어하며 소변을 보기 어렵고 사지가 약간 당겨 굽히고 펴기 어려운 사람을 말한다. 여기서 漏는 뒤의 小便難과 별개의 소변 누설이 아니다. 발한 뒤 이어지는 땀의 누출이다. 계지가부자탕의 이름보다 먼저 읽어야 할 것은 發汗 뒤에 遂漏不止가 왔다는 순서다.

이 문장을 ‘땀을 끄는 장치의 고장’으로 읽으면 이해하기 쉬워 보인다. 하지만 원문은 종료 신호를 측정하지 않았다. 오늘의 지속 발한도 열 자극이 남아 있거나, 긴장이 이어지거나, 약물의 영향이 지속되는 것일 수 있다. 별도의 종료장애가 있다는 주장을 하려면 유발 자극이 사라진 뒤에도 분비가 얼마나 남는지부터 확인해야 한다. 더구나 제20조는 치료적 발한 뒤의 이상 상태다. 평소 건강하던 사람의 오래된 손땀과 같은 출발점이 아니다.

얼굴은 뜨겁고, 손은 젖어 있을 때

부위가 갈리는 땀은 또 다른 질문을 만든다. 이마에서만 땀이 나거나 얼굴이 화끈거리는데 배와 다리는 차다고 느끼는 사람을 생각해보자. 이 경험을 ‘열이 한쪽에 몰린다’고 표현할 수는 있다. 그러나 열감의 분포, 실제 피부온도, 땀의 분포는 서로 다른 관찰이다. 젖은 손이 차다고 해서 몸 안의 열이 위로 이동했다는 사실이 입증되는 것은 아니다.

제147조의 “但頭汗出”은 머리에서만 땀이 난다는 점에서 눈에 띈다. 다만 앞에는 발한 후 다시 하법을 썼다는 경과가 있고, 흉협만미결·소변불리·갈증이 있으나 구토는 없는 상태, 왕래한열·심번이 함께 적혀 있다.⁵ 이 가운데 머리의 땀만 떼어 현대 두면부 다한증에 시호계지건강탕을 대응시키면 조문의 대부분을 버리는 셈이다.

성무기는 이 대목을 “今但頭汗出而餘處無汗者”라고 풀었다. 지금 머리에만 땀이 나고 나머지 부위에는 없다는 뜻이다. 이어지는 설명은 津液不足而陽虛於上이다.⁶ 이를 곧바로 ‘상부 실열’이나 ‘상열하한’으로 번역할 수 없는 이유다. 《상한론강목》의 〈두한〉에도 열, 한습, 치료 뒤 허손 등 서로 다른 논의가 모여 있다.² 국소 발한의 이름은 관찰 범위를 좁혀주지만 병인을 하나로 정해주지는 않는다.

여기서 왼쪽과 오른쪽의 차이는 위아래의 열감과도 구별해야 한다. 한쪽 얼굴이나 반신의 발한이 새로 두드러졌다면 신경학적 원인을 포함한 별도의 평가가 필요하다. 원발성 다한증의 전형적인 양측 분포와 다르기 때문이다.⁸ ‘열분리’라는 하나의 이름 아래 두 현상을 합쳐놓으면 필요한 감별을 놓칠 수 있다.

긴장은 이 분포에 다시 겹친다. 말을 시작하기도 전에 손이 젖는 일은 체온이 충분히 오른 뒤에만 발한이 생긴다는 설명으로는 부족하다. 건강한 학생 33명을 대상으로 한 실험에서는 암산이나 신체 과제를 설명하는 단계부터 손바닥 발한 반응이 나타났다. 정신 과제를 반복하면 반응이 줄어드는 양상도 관찰됐다.⁹ 기대와 준비가 이미 몸의 반응이라는 뜻이다. 그러나 건강한 참여자의 반응을 관찰한 실험이지, 다한증을 불안장애로 진단한 연구는 아니다.

더위에 나는 땀과 긴장할 때 나는 땀을 서로 닫힌 두 체계로 나누는 것도 어렵다. 2012년의 9명 실험에서는 온도 조건을 유지한 상태에서 아트로핀으로 열성·비열성 자극에 대한 발한 반응이 함께 억제됐다.¹⁰ 2019년의 다른 9명 실험도 암산과 가온에 동원되는 땀샘이 상당 부분 겹친다고 보고했다.¹¹ 작은 생리 실험이고 실제 만성 다한증 환자의 분류를 검증한 것은 아니지만, 유발조건이 다르면 땀샘과 말초 경로도 반드시 별개라는 설명에는 제동을 건다.

그러므로 긴장이 먼저였다는 관찰과 긴장이 질환의 원인이라는 판단은 나누어야 한다. 땀 때문에 사람을 만나는 일이 불편해져 긴장이 커질 수도 있다. 《유증치재》 부방에 心惕이라는 표지와 백자인탕이 연결되어 있다는 사실 역시 정서와 발한의 접점을 찾아볼 단서는 되지만, 오늘의 발표불안성 다한증에 대한 처방 근거는 되지 않는다. 그 부방에는 衛虛·脾汗·寒飲 같은 이질적인 표지도 함께 있다. 색인의 짧은 말에서 완성된 진단 기준을 복원할 수는 없다.⁷

이쯤에서 제53·54조로 돌아갈 필요가 있다. “病常自汗出者”와 “藏無他病，時發熱自汗出”는 늘 또는 때때로 저절로 땀이 나는 모습을 묘사한다.³ 이를 발한 조절의 문제로 다시 질문할 수는 있다. 다만 常이 현대의 만성 경과를 뜻한다고 단정할 수 없고, 藏無他病도 오늘의 검사에서 이차 원인이 배제됐다는 진술이 아니다. 성무기는 앞의 자한을 위가 풍사를 받은 상태로, 뒤의 표현을 裡和·表病으로 읽었다.⁴ 영위불화를 자율신경 조절장애와 동일시하는 순간, 고전의 해석 차이와 현대 진단의 조건을 동시에 지우게 된다.

땀이 그친 다음에도 남는 질문

땀을 흘리면 개운한 사람이 있고, 한동안 지쳐 움직이기 어려운 사람이 있다. 후자의 이야기는 발한량 옆에 작은 부가 증상으로 적기보다 시간 순서대로 들을 필요가 있다. 원래 피곤한 상태에서 작은 활동에도 땀이 났는가. 활동 전에는 괜찮았는데 땀과 함께 쇠약이 시작됐는가. 먼저 어지럽고 속이 불편해진 뒤 땀이 났는가.

이 세 순서는 같은 원인을 보장하지 않는다. 많은 발한과 체액 손실에 갈증·소변 감소·어지럼이 붙는다면 탈수를 확인할 이유가 있다.¹³ 그러나 손바닥이 젖었다는 사실만으로 전신의 체액이 고갈됐다고 볼 수는 없다. 땀과 피로를 함께 일으킨 원인이 있을 수도 있다. ‘허해서 땀이 난다’와 ‘땀 때문에 허해졌다’ 사이의 인과 방향은 증상 두 개만 나열해서는 결정되지 않는다.

고전의 汗出·多汗·漏汗은 이러한 관찰을 세밀하게 만들 수 있다. 하지만 汗出而脈脫 같은 위중한 기록을 일상적인 발한 후 피로의 강한 표현으로 순화해서도 안 된다. 흉통이나 호흡곤란, 의식 소실을 동반한 갑작스러운 식은땀은 응급 평가의 문제다.¹⁶ 서늘한 수면 환경에서도 옷과 침구가 젖는 땀이 반복되고 발열이나 체중 감소 등이 동반되면 원인을 확인해야 한다.¹⁴ 도한이라는 이름이 이 평가를 대신하지 않는다. 수면과 시각의 차이는 앞선 자한·도한 논고에서 더 다루었다.

오늘의 몸에는 옛 조문에 없던 경로도 있다. 약을 시작하거나 바꾼 뒤 생긴 발한, 수술을 전후해 달라진 분포, 만성 질환과 갱년기 변화는 과거의 증후명에 넣기 전에 따로 확인할 이력이다. 약물이 의심돼도 임의로 중단하지 않고 처방한 의료진과 상의해야 한다.¹² 고전과 현재를 잇는 일은 이 차이를 지우는 번역이어서는 안 된다.

새 유형의 이름보다 관찰 항목 사이의 관계가 중요하다. 분포·열감·긴장·지속 시간·회복은 서로 배타적인 상자가 아니며 한 사람에게 함께 나타날 수 있다. 실제 연구로 이어가려면 같은 환경과 활동에서 땀의 범위와 지속, 주관적인 열감, 발한 전후의 피로가 반복해서 함께 변하는지 보아야 한다. 공통된 조절 변화인지, 같은 자극에 대한 별도 반응인지, 서로 독립된 문제인지를 가를 관찰이 필요하다. 그러한 묶음이 치료 선택과 결과를 더 잘 설명하는지는 다시 검증할 일이다.

191조의 손과 208조의 손은 모두 젖어 있다. 두 기록을 갈라놓는 것은 손 밖의 문장들이다. 땀의 시작 전과 그친 뒤, 밥을 먹고 변을 보는 일, 덥고 추운 감각이 그 문장 안에 있다. 오늘 우리가 더 읽어야 하는 것도 그 부분이다.