자한과 도한은 무엇을 구별하는가

자한(自汗)은 낮에 나는 땀이고 도한(盜汗)은 밤에 나는 땀인가. 이 구별은 외우기 쉽지만, 원문이 가리키는 조건과는 어긋난다. 《삼인극일병증방론》은 자한을 설명하면서 잠들었는지 깨어 있는지를 가리지 않는다고 썼다. 도한의 정의에서 거듭 등장하는 조건도 밤이라는 시각보다 잠들어 있다는 상태다. 두 이름을 다시 읽으려면 땀이 언제 관찰되었는지와 어떤 조건에서 났는지를 먼저 구별해야 한다.¹

문제는 시간 구분에만 있지 않다. 자한이라는 이름을 붙이는 순간 양허로, 도한이라고 부르는 순간 음허로 판단한다면, 관찰과 그 원인에 대한 설명이 한꺼번에 결정된다. 그러나 고전의 용례는 그보다 넓고, 후대 의가들 사이에도 이 등식에 대한 이견이 있었다. 이 글은 발한의 이름이 무엇을 구별했는지 살핀 뒤, 그 구별만으로 어디까지 말할 수 있는지를 묻는다.

자한의 自와 도한의 盜

송대 진언의 《삼인극일병증방론》은 두 명칭을 한 문장 안에서 설명한다.

無問昏醒，浸浸自出者，名曰自汗；或睡著汗出，即名盜汗，或云浸汗。

자한 앞에 놓인 ‘무문혼성(無問昏醒)’을 읽고 나면 자한을 낮의 땀으로 한정하기 어렵다. 이 문장에서 自가 강조하는 것은 저절로 나오는 양상이다. 이어지는 문장은 짐을 지고 먼 길을 가거나, 높은 곳에 오르고 빨리 달려서 나는 땀을 자한에서 제외한다. 운동에 따라 땀이 나는 일과 여기서 병증으로 논하는 자한을 구별한 것이다.¹

명대 《고금의감》의 정의는 다른 경계를 더 분명히 드러낸다.

自汗者，不因發散而自然出也；盜汗者，睡而汗出，及覺則不出矣。

여기서 ‘불인발산(不因發散)’은 땀을 내는 치료와 저절로 나는 땀을 나누는 말이다. 도한은 잠든 상태뿐 아니라 깬 뒤의 변화까지 포함한다. 같은 발한을 두고도 자한의 정의는 발생 조건을, 도한의 정의는 수면과 각성에 따른 차이를 앞세운다. 적어도 이 두 문헌을 읽을 때는 서로 다른 기준을 하나의 낮·밤 구분으로 바꾸어서는 안 된다.

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이름	정의의 중심	그 이름만으로 정해지지 않는 것
自汗 · 자한	저절로 나는가 昏醒을 가리지 않는가 발산시킨 결과인가	낮에만 나는지 양허 때문인지
盜汗 · 도한	잠들어 나는가 깨어나면 달라지는가	밤에만 나는지 음허 때문인지

《삼인극일병증방론》과 《고금의감》의 정의를 비교했다. 시대와 문헌을 통틀어 모든 발한을 나누는 분류표는 아니다. ¹²

이 차이는 낮잠을 생각해 보면 선명해진다. 낮에 잠들어 땀이 나고 깨면 멎는다면, 시각은 낮이어도 위 정의에서 살필 조건은 수면이다. 반대로 밤새 깨어 있는 동안 땀이 났다는 사실만으로는 ‘수이한출(睡而汗出)’을 충족했다고 할 수 없다. 두 경우를 나누는 것은 시각보다 잠들고 깨어나는 데 따른 변화다.

물론 잠은 흔히 밤에 자므로 일상의 설명에서 밤이 수면을 대신할 수 있다. 그런 축약이 언제나 쓸모없는 것은 아니다. 다만 땀이 나는 조건을 따져야 하는 자리에서는 두 말이 같지 않다. 특히 《삼인방》의 ‘무문혼성’을 따르면 자한과 도한은 처음부터 모든 땀을 두 칸으로 나누는 대칭적 이름으로 읽히지 않는다. 이후의 분류를 이 문장에 그대로 소급하면 그 차이가 사라진다.

양허와 음허는 어느 단계의 설명인가

정의를 확인한 뒤에도 자한과 도한의 원인은 남는다. 《고금의감》은 두 명칭을 정의한 다음 심신의 허함과 음양의 치우침으로 그 원인을 설명하고, 단계의 설을 인용해 자한을 기허·담·습에, 도한을 음허와 상화에 연결한다. 따라서 양허·음허의 설명은 문헌에 근거 없는 통념이 아니다. 그러나 여러 설명이 실린 같은 편목 안에서도 발한을 기술한 문장과 그 발생을 풀이한 문장은 역할이 다르다.²

《삼인방》은 음허로 양이 모여 발열하며 자한하는 경우와, 양허로 음이 타고 들어와 궐하며 자한하는 경우를 함께 쓴다. 같은 自汗 아래 서로 다른 한열과 원인을 놓은 셈이다.¹ 《상한론》에서는 그 차이가 더 구체적인 조문으로 드러난다. 제53조의 ‘병상자한출(病常自汗出)’은 영기 자체가 조화롭지 못해서가 아니라 위기가 영기와 함께 조화되지 않는다는 문맥에 놓여 있다. 제182조는 양명병의 외증을 다음과 같이 답한다.³

問曰：陽明病外證云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱者也。

이 조문의 ‘한자출(汗自出)’만 떼어 양허로 옮기면, 함께 적힌 신열과 오열을 설명하기 어렵다. 자한은 다른 조건과 함께 읽혀야 한다. 도한 역시 제201조에서 양명병의 맥상에 따른 조열과 발한의 차이를 논하는 자리에 등장한다. 그 조문에 ‘음허’라는 판단이 직접 적혀 있는 것은 아니다.¹¹ 이를 두고 음허 해석이 언제나 틀렸다고 말할 수는 없지만, 도한이라는 한 단어가 이미 원인을 확정한다고 읽을 근거도 없다.

청대 육이념(陸以湉)의 《냉려의화》는 이 문제를 정면으로 다룬다. 그는 하서지의 《의편》을 인용해, 상한에 처음에는 땀이 없다가 양명으로 전해 자한하는 것을 두고 앞은 표실이고 뒤는 표허라고 할 수 있느냐고 묻는다. 이어 자신의 논의를 다음과 같이 맺는다.

是則自汗不第屬陽虛，盜汗不第屬陰虛矣。

이 비판은 고전의 관찰을 현대 지식으로 반박한 말이 아니다. 같은 의학 전통 안에서, 널리 쓰이는 설명이 원문의 다른 용례를 충분히 포괄하는지 따진 것이다. 여기서 취할 것은 양허와 음허를 버리라는 결론보다 판단의 순서다. 땀이 난다는 사실, 그것이 나는 조건, 함께 나타나는 한열과 맥증을 읽은 뒤에 원인을 논해야 한다. 증상의 이름을 붙이는 일만으로 그 과정이 끝나지는 않는다.

잠든 동안의 땀을 현대 연구는 어떻게 묻는가

도한의 정의에서 수면과 각성이 중요하다면, 현대 수면 연구와 비교할 여지가 생긴다. 다만 현대 논문의 ‘야간 발한’이 곧 고전의 도한과 같은 관찰인지는 따로 살펴야 한다. 밤에 땀이 났다는 자기보고는 잠든 뒤 정확히 언제 시작되어 깬 뒤 어떻게 변했는지를 연속해서 관찰한 기록과 다르다.

아르나르도티르 등의 아이슬란드 연구는 치료 전 폐쇄성 수면무호흡 환자 822명과 일반 인구 대조군 703명을 비교했다. 주 3회 이상 야간 발한을 보고한 비율은 수면무호흡군에서 더 높았다. 충분히 양압기를 사용한 군에서는 그 비율이 2년 추적에서 33.2%에서 11.5%로 줄었다. 이 결과는 야간 발한을 해석할 때 수면 중 호흡의 문제를 고려할 근거가 된다.⁶

그러나 이 연구는 무작위시험이 아니며, 발한도 설문으로 평가했다. 양압기를 쓰지 않은 일부 환자에서도 발한이 줄었다. 치료 사용과 증상 변화의 관계에는 다른 생활 변화나 관찰되지 않은 차이가 개입할 수 있다. 도한을 수면무호흡의 옛 이름으로 바꿔 읽을 수 없는 이유다.⁶

결과가 한 방향으로만 모이는 것도 아니다. 몰드 등의 2008년 수면검사실 연구에서는 야간 발한을 호소한 사람들이 다른 수면 관련 증상도 더 많이 보고했지만, 무호흡·저호흡지수나 각성지수 등과의 유의한 관련을 확인하지 못했다.⁷ 반면 니그로 등의 후향 연구에서는 수면 중 저산소 부담이 야간 발한과 독립적으로 관련되었다.⁸ 모집한 환자, 발한을 묻는 방식, 비교하는 생리 지표가 달라지면 같은 ‘야간 발한’이라는 이름 아래 놓이는 결과도 달라질 수 있다.

이 비교가 고전의 음허나 양허를 입증하는 것은 아니다. 현대 연구들이 실제로 다룬 것은 수면 중 호흡, 산소포화도, 증상 보고와 치료 사용이다. 두 시대의 말을 연결하려면 명칭의 닮음보다 무엇을 관찰했는지부터 맞춰야 한다. 고전의 ‘잠들면 나고 깨면 나지 않는다’는 문장도 그런 점에서 아직 더 자세히 물을 내용을 남긴다.

같은 이름 안에서 달라지는 조건

오늘의 발한에는 고전의 이름만으로 설명되지 않는 조건이 더해져 있다. 침실과 침구가 덥다는 환경, 폐경에 동반되는 열감, 일부 항우울제·스테로이드·진통제의 복용, 저혈당 등은 야간 발한을 평가할 때 각각 검토할 사정이다.⁹ 같은 사람이 잠든 동안 땀을 흘리더라도 약을 바꾼 뒤 시작된 것인지, 열감이나 호흡 문제와 함께 변하는 것인지에 따라 설명의 무게가 달라진다. ‘도한’이라고 기록한 뒤에도 이 차이는 남는다.

그렇다고 야간 발한을 곧 중한 병의 징표로 취급할 이유는 없다. 고령 일차의료 환자를 추적한 두 코호트에서는 야간 발한을 보고한 집단의 사망위험이 보정 후 더 높지 않았다.¹⁰ 다만 이 평균적 결과가 개별 환자의 감별을 대신하지는 않는다. 반복되는 발한에 원인불명 체중감소, 발열이나 기침 등이 동반된다면 그 원인을 따로 평가해야 한다.⁹ 발한을 허증으로 먼저 정하는 일과, 발한 하나로 중증질환을 예단하는 일은 모두 필요한 관찰을 줄일 수 있다.

자한과 도한은 단지 낮에 나는 땀과 밤에 나는 땀의 차이인가. 검토한 원문은 그렇게 답하지 않는다. 自에는 저절로 나는 조건이, 盜에는 수면에 따라 달라지는 양상이 담겨 있다. 그 조건을 복원해야 한열과 맥증을 덧붙인 고전의 설명도, 호흡·약물·생활환경을 살피는 오늘의 관찰도 서로 비교할 수 있다.

자한과 도한을 구별하는 일은 원인을 다 알아냈다는 표시가 아니다. 무엇이 같고 무엇이 다른 발한인지를 더 정확히 묻기 위한 시작이다. 이름이 보존한 관찰을 충분히 읽고, 그 관찰을 설명할 수 있는 만큼만 원인을 말하는 것. 이 두 증후를 오늘 다시 고찰할 이유는 거기에 있다.