不仁而痛 — 중풍 후 감각의 변형과 회복을 다시 묻다

중풍을 앓은 뒤 한쪽 몸의 감각이 예전 같지 않다고 말하는 환자들을 오래 보다 보면, ‘감각이 떨어졌다’는 한 문장으로는 설명되지 않는 경우를 자주 만난다.

어떤 사람은 만져도 둔하다. 어떤 사람은 손끝이나 발끝이 끊임없이 저리다. 어떤 사람은 차갑다고 하고, 어떤 사람은 타는 것 같다고 한다. 또 어떤 사람은 옷깃이 스치거나 이불이 닿는 정도의 자극도 통증으로 느낀다. 여기에 근육의 경직과 당김이 겹치기도 하고, 관절이나 근육에서 생기는 통증이 함께 얹히기도 한다.

현대 신경학은 이 가운데 일부를 central post-stroke pain(CPSP), 그중 시상 병변과 관계된 경우를 흔히 시상통이라고 부른다. 그러나 CPSP는 시상 하나의 병만을 뜻하지 않는다. 체성감각 경로를 따라 시상 밖의 병변에서도 생길 수 있고, 감각저하·이상감각·과통각·이질통이 서로 다른 조합으로 나타난다.⁶ 같은 ‘중풍 후 통증’이라고 해도 환자가 경험하는 몸은 상당히 다를 수밖에 없다.

임상에서 더 곤란한 것은 약물에 대한 반응도 일정하지 않다는 점이다. 항우울제·항경련제·lamotrigine 등을 포함한 약물치료가 권고되지만 충분히 반응하지 않는 환자가 있고, 난치성 통증에서는 비약물적 neuromodulation까지 검토된다.⁷ 이때 흔히 듣게 되는 설명이 있다. “신경이 많이 죽었다”, “신경이 몇 퍼센트밖에 남지 않았다”는 식의 말이다.

그러나 뇌졸중 후의 감각을 이렇게 양적인 손실 하나로 설명하기는 어렵다. 문제는 몇 개의 신경세포가 사라졌느냐만이 아니라, 어떤 연결이 끊겼고 무엇이 남았으며, 남은 회로가 그 뒤 어떻게 다시 작동하기 시작했는가에 있기 때문이다.

편측 기능장애와 통증은 오래전부터 함께 관찰되었다

《靈樞》 〈熱病〉에는 짧지만 눈에 걸리는 문장이 있다.

偏枯，身偏不用而痛。¹

편고에서 몸 한쪽을 쓰지 못하면서 아프다고 했다. 이것을 오늘의 CPSP나 시상통으로 번역할 수는 없다. 《靈樞》가 시상-피질 회로를 알고 있었다고 말할 수도 없다. 다만 적어도 편측 기능장애와 통증이 함께 나타나는 임상 장면은 매우 오래전부터 관찰되었다.

수대의 《諸病源候論》으로 가면 관찰은 조금 더 세분된다. 〈偏風候〉는 편측으로 병이 나타날 때 或不知痛癢과 或痹痛을 나란히 둔다.² 어떤 경우에는 아픔과 가려움을 잘 모르고, 어떤 경우에는 오히려 비통이 있다. 편측 장애를 하나의 감각 상태로 보지 않은 것이다.

같은 책의 〈風不仁候〉는 불인(不仁)을 아주 구체적으로 묘사한다.

搔之皮膚如隔衣。²

피부를 긁어도 옷을 사이에 둔 것처럼 느껴진다는 뜻이다. 현대 용어로 그대로 바꾸면 안 되지만, 적어도 촉각이 정상적으로 전달되지 않는 감각저하 또는 감각의 질적 변형을 떠올리게 한다.

반대편에는 훨씬 공격적인 감각이 있다. 《聖濟總錄》의 〈蠱風〉은 피부의 통증을 若劃若刺라 했고, 어떤 대목에서는 피부 속을 무엇인가 지나가는 것 같은 느낌과 찌르고 긋는 듯한 통증을 함께 적었다.³ 이것도 오늘의 neuropathic pain과 동일한 병이라는 뜻은 아니다. 그러나 ‘아프다’라는 한 단어로 끝내지 않고 베는 듯함, 찌르는 듯함, 움직이는 듯함을 구별해 기록했다는 점은 중요하다.

후대 《雜病源流犀燭》는 麻와 木도 나눈다. 麻는 살 속에서 작은 벌레가 움직이는 듯한 느낌으로, 木은 눌러도 잘 알지 못하는 상태로 묘사한다.⁴ 《類證治裁》에는 아예 〈麻木論治〉가 독립 편목으로 놓이고, 中風·臂麻·血瘀·補虛 같은 범주와 연결된다.⁵

이 표현들을 현대의 감각검사 항목처럼 번역할 필요는 없다. 오히려 그 반대가 중요하다. 고전의 언어를 현대 병명으로 지워버리지 않고, 당시 임상의가 무엇을 서로 다른 현상으로 보았는지를 읽는 것이다.

고전의 표현	기록된 감각의 방향	오늘의 임상에서 떠올릴 수 있는 현상	해석의 한계
不仁	만져도 멀리 느껴짐, 둔함	hypoesthesia, 감각저하	현대 신경학적 감각검사와 동일하지 않음
麻	벌레가 움직이는 듯한 이상감각	paresthesia, dysesthesia	원인과 병태생리를 직접 대응시킬 수 없음
木	눌러도 잘 알지 못함	심한 감각둔마	‘麻木’을 하나의 현대 질환명으로 번역하면 안 됨
偏枯而痛	편측 기능장애와 통증	post-stroke pain의 임상 장면	CPSP 여부를 판정할 정보는 없음
若劃若刺	베고 찌르는 듯한 통증	stabbing/cutting neuropathic pain	풍병의 고전 병기와 현대 신경병증은 별개

감각이 둔한데 왜 더 아플 수 있는가

시상통과 CPSP를 이해할 때 가장 직관에 반하는 장면은 이것이다. 감각은 떨어져 있는데 통증은 오히려 커질 수 있다.

체성감각 경로가 손상되었다면 모든 감각이 단순히 작아질 것처럼 생각하기 쉽다. 그러나 실제 CPSP에서는 감각저하와 이질통·과통각·이상감각이 함께 나타날 수 있다.⁶ 통증의 발현 시점도 일정하지 않다. 뇌졸중 직후 시작되기도 하지만 수개월 또는 그 뒤에 나타나는 경우도 보고된다.⁷

이 사실은 통증을 최초 병변의 크기만으로 설명하기 어렵다는 뜻이기도 하다. 현재 제시되는 기전에는 spinothalamic pathway의 손상, deafferentation 이후의 과흥분, 탈억제, central sensitization, 염증 반응 등이 포함된다. 어느 하나로 모든 환자를 설명하는 단일 이론은 아직 없다.⁸

따라서 ‘신경이 10% 남았다’는 식의 표현은 뇌졸중 후 감각을 설명하기에는 지나치게 단순하다. 구조적 손상의 정도, 남아 있는 경로, 억제와 흥분의 관계, 원격 네트워크의 기능 저하가 서로 다른 층위에서 작동한다.

한 국소 병변이 그 자리의 기능만 없애는 것도 아니다. 뇌졸중 뒤에는 병변과 연결되어 있던 먼 영역의 활동이 함께 떨어지는 diaschisis가 나타날 수 있고, 최근에는 이를 thalamo-cortical 또는 cerebello-cortical loop의 기능장애를 포함하는 네트워크 현상으로 읽으려는 시도가 이어지고 있다.¹⁰ 병변의 크기가 비슷해도 임상 결과가 크게 다른 이유를 연결망의 취약성과 보존 상태에서 찾는 것이다.

중풍 뒤 감각의 변이가 큰 것도 이 관점에서는 이상하지 않다. 같은 진단명 아래에서도 손상된 경로와 보존된 경로, 이후의 재조직이 같지 않기 때문이다.

회복은 죽은 조직을 되살린다는 말과 같지 않다

여기서 임상적으로 더 중요한 질문이 생긴다.

이미 손상된 것은 어디까지 회복될 수 있는가.

뇌경색으로 괴사한 조직이 원래의 세포와 연결 구조 그대로 되살아나는 것과, 환자가 다시 걷고 말하고 감각을 구분하며 통증이 줄어드는 것은 같은 사건이 아니다. 뇌졸중 회복 연구에서도 이런 혼동을 피하기 위해 회복과 재활의 용어를 구분하고 공통 정의를 세우려는 노력이 있었다.⁹

임상적으로는 적어도 세 층위를 구분해 생각할 수 있다.

첫째, 손상 직후 기능이 떨어졌지만 살아 있던 조직과 네트워크가 다시 기능을 회복하는 경우다. 부종과 대사 장애, 원격 억제가 풀리면서 원래 회로의 기능이 일부 돌아온다.

둘째, 살아남은 회로의 연결 강도와 역할 분담이 달라지는 재조직이다. 동일한 행동을 수행하더라도 손상 전과 완전히 같은 신경망만을 사용하는 것은 아닐 수 있다.

셋째, 원래 기능을 완전히 복원하지 못한 부분을 다른 전략과 회로가 대신하는 보상이다. 손의 세밀한 조절이 부족해 몸통과 어깨를 더 쓰는 행동적 보상도 있고, 신경망 수준에서 다른 영역의 참여가 달라지는 경우도 있다.

이 세 가지를 모두 ‘신경이 살아났다’라고 부르면 회복의 실체를 놓친다. 반대로 영상에 병변이 남아 있다는 이유만으로 더 이상 변할 것이 없다고 말해도 실제 임상과 맞지 않는다.

이를 비유적으로 말하면 ‘바이패스’에 가깝다. 다만 새로운 신경선 하나가 생겨 손상 부위를 그대로 우회한다는 뜻은 아니다. 남아 있는 시스템이 역할을 재배치하여 필요한 기능을 다시 성립시키는 과정이라는 의미의 비유다.

중풍은 병변의 사건이지만, 중풍 이후의 삶은 병변 이후에 재구성된 몸의 사건이다.

좋은 재조직만 있는 것은 아니다

여기서 neuroplasticity를 곧 ‘회복 능력’이라고만 부르면 또 다른 문제가 생긴다.

가소성은 방향을 갖지 않는다. 살아남은 시스템이 환경에 맞추어 변하는 능력이지, 반드시 정상에 가까워지는 능력은 아니다. 통증 회로의 과흥분과 탈억제, 잘못된 감각의 증폭도 손상 뒤 만들어진 새로운 상태일 수 있다.⁸

즉 재조직에는 adaptive한 방향도 있고 maladaptive한 방향도 있다.

가벼운 접촉이 통증으로 바뀌는 이질통은 이 문제를 선명하게 보여준다. 외부 자극의 크기만 보면 통증을 만들 만하지 않은데, 손상 뒤의 중추 감각계에서는 그 입력이 다른 의미로 처리된다. 약해진 감각과 과도한 통증이 한 영역에 함께 존재할 수 있다는 역설도 여기서 생긴다.

그래서 치료의 질문도 달라져야 한다.

‘죽은 신경을 다시 살릴 수 있는가’만 묻는다면 많은 만성기 환자에게 답은 비관적으로 끝날 수 있다. 그러나 살아남은 회로의 흥분성과 억제, 감각 입력의 해석, 운동 전략과 통증에 대한 네트워크 반응이 얼마나 다시 조정될 수 있는가를 묻는다면 문제는 훨씬 열려 있다.

그렇다고 특정 치료가 이런 재조직을 만들어낸다고 쉽게 주장할 수는 없다. 통증이 줄었다는 임상 결과만으로 ‘신경회로가 재생되었다’거나 ‘잘못된 네트워크가 정상화되었다’고 결론낼 수 없기 때문이다. 그 사이의 기전을 입증하려면 별도의 신경생리학적 근거가 필요하다.

알로스테시스라는 비유는 어디까지 가능한가

이 지점에서 나는 오래전부터 관심을 가져온 allostasis를 다시 떠올리게 된다.¹²

McEwen이 정리한 allostasis는 흔히 ‘stability through change’, 변화함으로써 안정성을 유지하는 과정으로 설명된다.¹¹ 고정된 한 점으로 돌아가는 것만이 적응이 아니라, 조건이 변했을 때 조절 방식 자체를 바꾸어 중요한 기능을 유지한다는 생각이다.

뇌졸중 후 회복을 allostasis와 동일시할 수는 없다. allostasis는 원래 스트레스·신경내분비·자율신경·면역 조절을 포함한 더 넓은 생리학적 개념이고, 뇌졸중 재활의 표준 용어가 아니다.

그럼에도 임상을 생각하는 비유로는 유용하다.

손상 전의 뇌와 몸으로 완전히 되돌아가지 못하더라도, 사람은 남아 있는 감각과 운동, 시각과 균형, 습관과 학습을 다시 묶어 일상의 기능을 만들어낸다. 어떤 보상은 유용하고, 어떤 보상은 새로운 부담을 만든다. 어깨와 몸통을 과도하게 써서 손의 기능을 대신하면 당장은 물건을 들 수 있지만 다른 통증이 생길 수도 있다. 중추 감각계가 입력 손실 뒤 과도하게 gain을 높인 상태가 지속된다면 감각을 보전하려는 변화가 오히려 이질통이라는 비용으로 나타날 가능성도 상상할 수 있다.

이것이 allostasis라는 말에서 내가 빌리고 싶은 부분이다. 회복은 반드시 원래의 모습으로 돌아가는 과정만이 아니라, 바뀐 조건에서 다시 기능 가능한 질서를 세우는 과정일 수 있다는 것.

그렇다면 고전에서 무엇을 찾을 것인가

이 관점에 서면 고전을 읽는 질문도 바뀐다.

“옛사람들은 시상통을 무엇이라고 불렀는가”라고 묻는다면 답은 거의 정해져 있다. 그런 현대적 병명은 없었다.

대신 이렇게 묻는 편이 낫다.

중풍 뒤 몸 한쪽을 잘 쓰지 못하는 사람에게 어떤 감각이 함께 나타났는가. 아픔과 가려움을 알지 못하는 사람과 비통을 호소하는 사람을 어떻게 구별했는가. 피부를 만져도 옷 너머처럼 느끼는 不仁과, 벌레가 움직이는 듯한 麻와, 눌러도 잘 모르는 木과, 베고 찌르는 듯한 痛을 왜 서로 다른 말로 남겼는가.

그리고 더 중요한 질문이 남는다.

급성 중풍의 병리와, 중풍이 지나간 뒤 오래 남은 몸을 고전 의가들은 정말 같은 것으로 보았는가.

만약 久病의 偏枯·麻木·拘急·痛을 초기의 중풍과 다른 병기와 치법으로 다루었다면, 그것은 현대의 neuroplasticity를 미리 알았다는 뜻이 아니다. 다만 임상 경험을 통해 병이 일어난 순간의 몸과 손상 이후 살아가는 몸이 같지 않다는 사실을 관찰했을 가능성을 보여준다.

이 지점은 앞으로 더 파고들 가치가 있다. 中風初起와 久中風, 偏枯日久, 麻木日久, 筋脈失養과 拘急의 문헌을 시간축으로 다시 배열해 보면, 고전 의학이 ‘손상 이후의 몸’을 어떤 논리로 읽어왔는지가 조금 더 선명해질 것이다.

임상으로 돌아오면

중풍 후 편측 통증을 만났을 때 모든 통증을 시상통이라고 부를 수는 없다. CPSP와 함께 경직성 통증, 어깨의 아탈구나 회전근개 문제, 관절 구축, 말초신경병증 등이 겹칠 수 있다. 특히 통증이 갑자기 새로 생기거나 빠르게 악화될 때에는 재발성 뇌졸중이나 다른 신경학적 문제를 먼저 배제해야 한다.

반대로 구조적 병변이 남아 있다는 사실만으로 증상의 변화 가능성을 닫을 필요도 없다.

여기서 내가 말하고 싶은 회복은 손상된 조직이 없던 일이 되는 것이 아니다. 감각저하가 완전히 정상으로 돌아오지 않더라도, 이질통의 강도가 달라질 수 있고, 경직과 통증의 중첩이 줄 수 있으며, 환자가 남은 감각을 사용하는 방식이 달라질 수 있다. 그 변화가 어느 정도까지 가능한지는 환자마다 다르다.

그래서 중풍 후 만성 감각장애를 진료할 때 가장 먼저 필요한 것은 ‘회복할 수 있는가, 없는가’라는 이분법보다 지금 이 사람에게 무엇이 남아 있고, 무엇이 왜곡되어 있으며, 무엇이 아직 조정 가능한가를 구분하는 일일지도 모른다.

고전의 不仁·麻·木·痛은 그 답을 직접 주지 않는다. 현대 신경과학 역시 한 환자의 미래를 정확히 계산해 주지는 못한다. 다만 두 언어를 나란히 놓으면 한 가지 오래된 임상적 사실은 더 분명해진다.

손상 뒤의 몸은 단순히 덜 작동하는 몸이 아니다. 다른 방식으로 작동하기 시작한 몸이다.

그리고 치료와 회복의 질문은 바로 그 지점에서 다시 시작된다.